Operatör Hataları ile ilgili Kök Neden analizleri Hk.

[Htcygnr]

Merhabalar,

Düzeltici Faaliyet analizinde kök nedenine geldiğimiz zaman Operatör hatası yazdığımız da GE ve AS9100 denetimlerinde sorun yaşıyoruz, operatör hatasını asla kabul etmiyorlar.
Bu sorun ile karşı karşıya geldiğiniz zaman ne gibi önemler alıyorsunuz ? Elinizde herhangi bir örnek veri varsa iletebilir misiniz. ?
şimdiden teşekkür ederim.

 

[Mert Çobanoğlu]

Merhaba,

Doğrudur. Direkt olarak operatör hatası diye yazıp DF olarak belirttiğinizde bazen asıl kök sebebe inemediğiniz için, denetçiler tarafından eksik detay içerdiği düşünülebiliyor.

Ben düzeltici faaliyetlerde kök sebep analizi için balık kılçığı diagramını kullanmaktayım. Örnek vermek gerekirse;

Uygunsuzluk: Deney personeli dışındaki personelin yetkinlik izleme kayıtları görülememiştir.

Kök Sebep Analizi: YÖNTEM ve İNSAN - diğer tüm deney personelinin yetkinliğinin izlenmesi kayıtları olmasına rağmen, deney personeli dışındaki personelin yetkinliği, sorumlu personelin dikkatsizliği sebebiyle ve Personel Yönetimi ve Gelişimi Prosedürü'nde yöntemi belirtilmiş olmasına rağmen; ilgili yöntemin kullanılmaması sebebi ile izlenmemiştir.

Türkak Denetimleri'nde bu şekilde DF kapamalarını yapıyorum şimdiye dek bir problem yaşamadım.

 

[Enes Değer]

Merhabalar,

AS9100 ve IAFT16949 standardına bağlıysanız, müşteriler yani OEM firmalar özellikle üretimden çıkan hataların kök sebeplerinin güçlü olmasını beklemektedir. Operatör hatasını genel olarak kabul etmezler. Örneğin ölçüsel bir uygunsuzluk üzerine müşteri şikayeti geldiği takdirde mutlaka makine üzerinde ve ya prosesinizde bir iyileştirme yapılması beklenir, insan faktörünü en aza indirmeyi ve gerçek kök nedenin ortadan kaldırılmasını amaçlarlar. Kalıcı aksiyonlar da ise %100 kontrol ya da proses kontrolün sıklığı arttırıldı gibi düzenlemeler tek başına OEM firmalar için yeterli görülmeyebilir ve makine üzerinde örneğin Poka-Yoke, hattın sonunda bir End Of Line kurulumu gibi daha otomatik hata payının ve insan faktörünün en aza indirildiği aksiyonları beklerler. Şahsi yorumum sistem denetlemelerinde çok büyük problem yaşanmayabilir. Ancak Müşteri Proses denetlemelerinde ve müşteri şikayetlerinde müşteri memnuniyeti için bu hususlara dikkat edilebilir. Kök sebep ve kalıcı aksiyon çalışmaları hatanın çıktığı süreç ve süreç sahibi ile birlikte yapılmalıdır. Örneğin talaşlı imalat prosesinde bir hata çıktığında üretim ve o bölümün sorumlusu ile birlikte bu çalışmalar yürütülmelidir.

 

[Htcygnr]

Merhabalar,

Düzeltici Faaliyet analizinde kök nedenine geldiğimiz zaman Operatör hatası yazdığımız da GE ve AS9100 denetimlerinde sorun yaşıyoruz, operatör hatasını asla kabul etmiyorlar.
Bu sorun ile karşı karşıya geldiğiniz zaman ne gibi önemler alıyorsunuz ? Elinizde herhangi bir örnek veri varsa iletebilir misiniz. ?
şimdiden teşekkür ederim.

Mert Bey Merhaba,

Öncelikle cevap verdiğiniz için teşekkür ederim.

Bende kök sebep analizi için balık kılçığı diagramını kullanmaktayım, ancak yine her koşulda operatör hatasına bağlanıyor .

Örneğin;Operatör klemp sökmeyi unutuyor, klembin sökülmesi gerekliliği operasyon sayfasında yazıyor uyarıcı bi sistemde mevcut personelle görüşünce unuttum diyor düzeltici faaliyet açıyorum ancak zorlanıyorum kapatmak için, bu gibi sorunlar ile de çok karşılaşıyoruz.

 

[Htcygnr]

Merhabalar,

AS9100 ve IAFT16949 standardına bağlıysanız, müşteriler yani OEM firmalar özellikle üretimden çıkan hataların kök sebeplerinin güçlü olmasını beklemektedir. Operatör hatasını genel olarak kabul etmezler. Örneğin ölçüsel bir uygunsuzluk üzerine müşteri şikayeti geldiği takdirde mutlaka makine üzerinde ve ya prosesinizde bir iyileştirme yapılması beklenir, insan faktörünü en aza indirmeyi ve gerçek kök nedenin ortadan kaldırılmasını amaçlarlar. Kalıcı aksiyonlar da ise %100 kontrol ya da proses kontrolün sıklığı arttırıldı gibi düzenlemeler tek başına OEM firmalar için yeterli görülmeyebilir ve makine üzerinde örneğin Poka-Yoke, hattın sonunda bir End Of Line kurulumu gibi daha otomatik hata payının ve insan faktörünün en aza indirildiği aksiyonları beklerler. Şahsi yorumum sistem denetlemelerinde çok büyük problem yaşanmayabilir. Ancak Müşteri Proses denetlemelerinde ve müşteri şikayetlerinde müşteri memnuniyeti için bu hususlara dikkat edilebilir. Kök sebep ve kalıcı aksiyon çalışmaları hatanın çıktığı süreç ve süreç sahibi ile birlikte yapılmalıdır. Örneğin talaşlı imalat prosesinde bir hata çıktığında üretim ve o bölümün sorumlusu ile birlikte bu çalışmalar yürütülmelidir.

Merhaba Enes Bey,

Cevap verdiğiniz için teşekkür ederim.

Müşteri şikayetlerinde yada ölçüsel hatalarda genelikle kalıcı aksiyonlar alınıyor. ancak yukardada yazdığım gibi operatör çok saçma yerlerde hatalar yapıyorlar savunması "unuttum, daldım vs.. " sistemsel herhanbi bi açık yok operasyon sayfasında Prosedür/talimatta yapması gereken herşey yazıyor.. CNC Programında uyarıcı sistem olmasına rağmen hatalar oluyor.. yukardada örnekde belirtiğim gibi bu tarz operatör hataları ile çok karşılaşıyoruz işin içinden çıkamıyoruz maalesef, daha farkılı bi yöntem uygulayan vardır diye bu platforma yazdım.. Ekte paylaştığım formu 8D mantığına göre oluşturdum formumda kalıcı aksiyonlarımı sistemsel aksiyonlarımı alıyorum ancak bu tarz şeylerde tıkanıyorum..

 

[Enes Değer]

Merhaba Enes Bey,

Cevap verdiğiniz için teşekkür ederim.

Müşteri şikayetlerinde yada ölçüsel hatalarda genelikle kalıcı aksiyonlar alınıyor. ancak yukardada yazdığım gibi operatör çok saçma yerlerde hatalar yapıyorlar savunması "unuttum, daldım vs.. " sistemsel herhanbi bi açık yok operasyon sayfasında Prosedür/talimatta yapması gereken herşey yazıyor.. CNC Programında uyarıcı sistem olmasına rağmen hatalar oluyor.. yukardada örnekde belirtiğim gibi bu tarz operatör hataları ile çok karşılaşıyoruz işin içinden çıkamıyoruz maalesef, daha farkılı bi yöntem uygulayan vardır diye bu platforma yazdım.. Ekte paylaştığım formu 8D mantığına göre oluşturdum formumda kalıcı aksiyonlarımı sistemsel aksiyonlarımı alıyorum ancak bu tarz şeylerde tıkanıyorum..

Merhabalar,

Operatörlerin takmayı, çıkarmayı unuttuğu noktalara kameralı-sensörlü kontrol sistemi vs. gibi bir varlık yokluk kontrolü yapılabilecek sistem kurulmalıdır. Bu Poka-Yoke hataları ortadan kaldıracaktır. İnsana dayalı, manuel işlemlerde 0 hata çıkması pek mümkün değildir. Sizlerin hazırlamış olduğu talimatlar, operasyon sayfası vs. maalesef ki çözüm olmuyor. Ancak bu otomatik kontrol sistemleri kurulursa zorluk yaşamazsınız.. OEM' lerin genel beklentisi her süreçte insan faktörünün ortadan kalktığı dijitalleşme ve otomatikleşmedir..

 

[iwe.faruk]

balık kılçığında insan faktörü vardır, doğru. operatör hatası da nedenlerden birisi olabilir. ancak tek başına yeterli değildir. yani operatöre bağlı bir sistem kabul edilemez; talimatı eksiktir, eğitimi eksiktir, donanımı eksiktir. operatör hatası yazıp geçmek doğru kabul edilmez, personel matrisinde yaptığı iş tanımlı mı? aralıklarla sınama yapılmış mı? sağlık durumu takip edilmiş mi, işe uygun mu? sahası işe uygun mu? (aydınlatma, ergonomi, masa sandalye vs)

 

[Htcygnr]

Merhabalar,

Operatörlerin takmayı, çıkarmayı unuttuğu noktalara kameralı-sensörlü kontrol sistemi vs. gibi bir varlık yokluk kontrolü yapılabilecek sistem kurulmalıdır. Bu Poka-Yoke hataları ortadan kaldıracaktır. İnsana dayalı, manuel işlemlerde 0 hata çıkması pek mümkün değildir. Sizlerin hazırlamış olduğu talimatlar, operasyon sayfası vs. maalesef ki çözüm olmuyor. Ancak bu otomatik kontrol sistemleri kurulursa zorluk yaşamazsınız.. OEM' lerin genel beklentisi her süreçte insan faktörünün ortadan kalktığı dijitalleşme ve otomatikleşmedir..

Maalesef buda maddiyata giriyor, o kadarını yaptırabilir miyim bilmiyorum =) teşekkür ederim.

 

[Htcygnr]

balık kılçığında insan faktörü vardır, doğru. operatör hatası da nedenlerden birisi olabilir. ancak tek başına yeterli değildir. yani operatöre bağlı bir sistem kabul edilemez; talimatı eksiktir, eğitimi eksiktir, donanımı eksiktir. operatör hatası yazıp geçmek doğru kabul edilmez, personel matrisinde yaptığı iş tanımlı mı? aralıklarla sınama yapılmış mı? sağlık durumu takip edilmiş mi, işe uygun mu? sahası işe uygun mu? (aydınlatma, ergonomi, masa sandalye vs)

Faruk Bey Merhaba,
teşekkür ederim cevabınız için,
ancak operatörler için bütün sistem vardır operasyon sayfalarımız çok iyi, talimatlarımız/prosedür dokümanlarımız oldukça açıklayıcıdır. eğitim planları yapıldı ve bütün personellere eğitim de verildi personel matrisinde ne yapması gerekliliği de yazıyor iş tanımlarıda mevcut , bunlara rağmen maalesef insan hatası çok fazla oluyor =(

 

[iwe.faruk]

o halde başka sorunlar var; operatörlerinizin motivasyonu kötü, saha koşulları kötü, aydınlatma zayıf, maaş politikanız kötü, elemanlarınızın çok fazla borcu ailevi sorunu var, yaptırım yok, denetleme yok, ödül-ceza yok, kemikleşmiş kadrodan ötürü art niyet var vs vs. Aksi halde bu kadar iyi tanımlanmış sistemde insan kaynaklı hata olması düşük ihtimal.

 

[bestami]

Merhabalar,

Düzeltici Faaliyet analizinde kök nedenine geldiğimiz zaman Operatör hatası yazdığımız da GE ve AS9100 denetimlerinde sorun yaşıyoruz, operatör hatasını asla kabul etmiyorlar.
Bu sorun ile karşı karşıya geldiğiniz zaman ne gibi önemler alıyorsunuz ? Elinizde herhangi bir örnek veri varsa iletebilir misiniz. ?
şimdiden teşekkür ederim.

Merhaba, operatör hatası kök neden olarak kabul edilemez. Eğer ki etkin bir kök neden analizi yaparsanız, pfmea sırasında eksik olan yada atlanmış noktayı mutlaka tespit eder ve ona göre önlem alabilirsiniz. önlem etkinliği içinde operatör için Tek Nokta Eğitim gösterilebilir.